發稿時間：2019-02-23 來源：中國醫學倫理學
摘要：精神障礙疾病可能會影響患者理解知情告知的能力，也可能會影響其做出是否自愿參加臨床研究的理性決定能力。而臨床試驗規定需在受試者知情同意的情況下才能開展，因此在對涉及精神障礙患者參與臨床研究，但不能充分給予知情同意時，嚴格的倫理審查顯得尤為重要。通過對涉及精神障礙患者臨床研究的倫理審查要素進行分析，以期更好地開展精神障礙患者參與臨床研究的倫理審查工作。
精神障礙，又稱精神和行為障礙或精神疾病，是指大腦機能活動發生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱，主要表現為感知覺障礙、自卑敏感、象征性思維、性格改變等特征，即自知力、感知、意識、情感等方面功能的異常［1］。大多數精神障礙患者參與臨床研究，能夠理解研究的性質、研究的風險等，也能夠做出自主決定的能力，但是有一部分患者可能會缺乏理解知情告知的能力，從而影響其做出是否自愿參加臨床研究的理性決定能力。而倫理審查的原則是：在精神正常的人身上能同樣順利地進行研究，他們就決不應成為受試者；但對于探索某些嚴重精神障礙的病因和治療的大部分研究，他們顯然是唯一合適的受試者［2］。因此在涉及因精神障礙患者參與臨床研究而不能給予充分的知情同意時，倫理委員會就需要對一些特殊的問題進行審查。
1 涉及精神障礙患者的臨床研究倫理審查要素
1.1 臨床研究方案的倫理審查要素
臨床研究方案的倫理審查重點是審查方案的科學性和倫理性，涉及研究過程即從招募受試者到得出研究結論的整個過程。涉及精神障礙患者臨床研究方案的倫理審查除一般的審查外還應重點審查以下幾個方面：
①研究的合理性。合理設置對照組，均衡考慮試驗的條件和科學性，研究的目的是為了獲得有關精神障礙患者特有的健康需要的知識，并且只能在他們身上進行的研究［3］；
②對研究目的的審查應嚴格評估預期的受益和風險；
③對研究設計審查應嚴格遵循風險最小化原則，僅需滿足統計學要求的最小受試者數即可，避免更多患者暴露于研究風險；
④審查科學利益和患者利益的關系，由于精神障礙患者不能正確表達自己的意愿，因此更要將患者的利益放在首位，不能只見科學利益，不顧患者利益。
1.2 知情同意書的倫理審查要素
知情同意審查則是人體生物醫學研究倫理審查的主要要求之一，它體現了尊重個人的基本原則，保護了受試者自主選擇的權利?！端幬锱R床試驗質量管理規范》(2003)指出知情同意書應包括以下四個基本要素：必要信息、充分理解、完全自愿和書面簽署［4］。由于精神障礙患者的心理、行為、認知、自主權與正常人有較大的差異，因此知情同意除需遵守一般臨床試驗知情同意的原則外，還應針對該人群設有特殊要求，這就要求倫理委員會在審查時需充分考慮精神障礙患者的特點來進行合理評估。
1.2.1 知情同意的信息。
“信息充分”“完全告知”的是知情同意書設計時要遵守的主要原則，在設計知情同意書時還要采用受試者能夠理解的文字和語言，通俗易懂的表達方式，使受試者能夠“充分理解”。知情同意原則要求必須向受試者提供對其是否自愿參加臨床試驗起一定作用的信息，一般情況下應包括試驗目的、試驗內容與過程(包括試驗步驟及所需時間、試驗中所有的檢查項目及檢查頻次、抽取血標本的次數和總量等)、參加試驗的預期受益、潛在風險、可替代的治療措施、試驗分組、參加試驗的報酬與補償措施、對個人信息保密的承諾、自愿選擇參加或不參加及隨時可以退出的權利、如受到損害可獲得的治療和賠償措施、研究者的聯系方式等信息、本機構倫理委員會聯系方式等［5］。倫理委員會應確保知情同意書的內容滿足我國法規的基本要求，并從受試者角度出發，多方面看待信息的充分性是否合理全面。
1.2.2 知情同意的能力。
法律規定已滿18周歲的正常成年人，都具有知情同意的能力，除非有專業機構證明其患有嚴重精神障礙，并影響其推理或判斷能力，或由于病情發展導致暫時失去知情同意的能力。單純的精神障礙在疾病初期有些具有一定的知情同意能力，因此對于此類情況我們不應剝奪其行使知情同意并參加臨床研究的權利。相反，如果患者確實不具有知情同意的能力，也應當提供明確的證據以表明該患者不具有理解和做出選擇的能力。
精神障礙患者的心理、行為、認知、自主權等能力可能會受到內外因素的影響而產生波動。比如病程發展、治療措施與效果、藥物的作用與副作用、自身的健康狀況、家屬的干涉等，這些都可能引起患者知情同意能力的波動。因此，知情同意的能力也應隨著病情發展定期進行再評估。將具備知情同意能力的精神障礙患者納入臨床研究，應該在沒有第三方參與的情況下讓其自行決定參加與否。由于臨床醫師對精神障礙患者知情同意能力的判定一般從醫學能力角度出發，且具有一定的主觀性，因此臨床實踐中需要使用有客觀可行的測評工具來幫助臨床醫生對患者的知情同意能力進行判斷［6］。鑒于目前知情同意能力的判斷目前沒有統一的公認的標準，因此倫理委員會在評估受試者參加臨床研究是否具有知情同意能力方面起著重要作用。
1.2.3 知情同意的決定。
“充分理解”是知情同意的主要要素之一。對于涉及精神障礙患者的臨床研究，如納入的受試者具有一定的知情同意能力，則研究開展前除了必須向受試者的監護人充分說明參加研究可能獲得的利益、可能受到的傷害，并需獲得監護人的理解和知情同意外，同時還應充分了解受試者本人的意愿，確保其參加臨床試驗是自愿的，從而可以在一定上避免來自研究者或監護人任何形式的哄騙、脅迫和引誘等。此外，由于信息表達過程中可能會出現的許多不確定因素，考慮到精神疾病患者的心理，更加需要被認識和接納，對安全需求更高，知情同意的過程應當在單獨和安靜的環境下進行，研究者能夠詳細完整地介紹研究項目，受試者也不必擔心受到其他人嘲笑而心存疑慮，這在一定程度上增加了受試者的安全感［7］。另外態度不佳的醫護人員，也可能讓患者產生內心焦慮和抵觸情緒，從而使得決定能力出現一定程度障礙，甚至對研究過程產生誤解的結果，因此倫理委員會可以監督、監察知情同意的整個過程，有條件的還可以指定第三方機構來進一步確認受試者、監護人是否同意參加研究，是否對知情同意的內容已經充分了解。
1.2.4 知情同意的簽署。
因精神障礙而沒有知情同意能力或者由于病情惡化導致暫時沒有能力的患者，應該由其法定監護人代其行使知情同意權利，對于這類知情同意，如果法定監護人同意參加臨床研究，此時倫理委員會審查時還應該充分考慮到這些監護人是否有可能為了謀取自身利益而采取同意的決定。比如，有些監護人主要關心的不是保護患者的權利和健康，而是更多關注其自身的利益；有些監護人關心的是經濟問題、雙方利益問題；有些監護人可能高估了研究對疾病的治愈而低估了研究可能帶來的潛在風險等。這些都產生了一定的利益沖突，法律授權的監護人行使同意時，仍應尊重具有一定知情同意能力的精神障礙患者自身的感覺和意愿。因此，對于具有完全自知力的精神障礙患者，應視其與正常成年人一致的權利和義務；對于自知力不全的精神障礙患者，應該事先告知將由他的法定監護人來決定其是否參加研究；法定監護人決定同意將該精神障礙患者納入研究時，應該再次告知該精神障礙患者，做到患者和監護人做到雙簽名；同時倫理委員會應考慮是否讓研究者征求受試者的“贊同”，即知曉研究的程度以及參與研究的意愿，從而最大程度上保護并尊重精神障礙患者的知情權和自主選擇權［8］。
2 批準臨床研究的原則
對于涉及精神障礙人群的臨床研究，倫理委員會應該確保：① 在具備正常自主選擇和知情同意能力的人身上能同樣好地進行研究，精神障礙人群就不能成為受試對象；② 研究的目的是為獲得有關精神障礙患者特有的健康需要的知識；③ 受試對象有權拒絕參加研究，并始終受到平等對待，除非在特殊情況下沒有合理的醫療替代方法；④ 如果納入的受試者沒有知情同意能力，則應獲得其法定監護人的許可［9］。
3 討論
倫理審查的主要內容包括試驗方案的設計與實施、試驗的風險與受益、受試者的招募、知情同意書告知的信息、知情同意的過程、受試者的醫療和保護、隱私和保密等。涉及精神障礙患者臨床試驗的倫理審查中，尤其在對知情同意的審查時應注意知情同意獲取過程是否合理有效。倫理委員會應倫理審查的主旨是保護受試者的權益，在涉及精神障礙患者臨床研究的倫理審查中應充分考慮患者心理、行為、認知、自主權的特點，只有熟練掌握弱勢群體參與臨床研究的倫理審查特殊性，才能真正保護受試者的權益，保證臨床研究的質量。
參考文獻
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作者：馬瓊芳，嵇宏亮，徐美英，溫秋卿，姚水寶(湖州市第三人民醫院)?
選自：中國醫學倫理學 2018年11月 第31卷 第11期 1419-1421
