發稿時間：2019-03-31 來源：中國醫學倫理學雜志
作者：周吉銀(陸軍軍醫大學第二附屬醫院) ，劉丹(陸軍軍醫大學第二附屬醫院) ，曾圣雅(陸軍軍醫大學第二附屬醫院) ，周來新(陸軍軍醫大學第一附屬醫院)
選自：中國醫學倫理學 2018年11月 第31卷 第11期 1372-1376
目的 概述我國臨床研究協調員(CRC)發展現狀和主要來源，結合CRC遞交倫理審查資料中遇到的問題提出針對性解決辦法以供倫理同行參考，也從倫理角度給CRC能力提升提供建議。
方法 查閱國內有關CRC的文獻并結合實際工作遇到的問題提出解決對策并給出建議。結果我國CRC處于初步發展階段，主要來源有現場管理組織提供、機構聘用、研究團隊或主要研究者聘用以及申辦者/合同研究組織提供。結合實際工作首次總結了CRC遞交倫理審查資料中存在醫學倫理基礎知識不足和不熟悉遞交流程、表格填寫困難、資料準備不全和未按時遞交跟蹤審查資料等方面的問題，并針對性采取強化醫學倫理基礎知識和倫理遞交流程培訓、建立QQ群/微信群及時交流、協助修改電子或紙質版資料、建信息化平臺等措施提高遞交倫理審查資料的質量；建議CRC主動積極參加倫理審查培訓等途徑提升倫理基礎知識，入職后主動或被動到倫理委員會辦公室輪轉以熟悉倫理審查流程。
結論 我國CRC尚在初步發展階段，存在來源復雜、能力參差不齊、流動性大等短板，倫理辦公室應針對性采取措施克服CRC缺點帶來的困難，CRC也應強化自身倫理基礎知識和熟悉倫理審查流程，有助于提升CRC遞交倫理審查資料的效率。
Key words：Clinical Research Coordinator／Ethical Review／Ethics Committee／Ethics Office
臨床研究協調員(Clinical Research Coordinator，CRC)又稱研究協調員/機構協調員或研究護士，是在研究者授權下協助研究者進行藥物、醫療器械臨床試驗中非醫學性判斷的事務性工作人員［1］。CRC作為研究者、申辦者、受試者三方聯系的紐帶，在確保臨床試驗質量中有著至關重要的作用［2］。CRC的工作范圍涉及藥物和醫療器械臨床試驗的多個方面，包括試驗的準備、進行和完成等各項工作，每個環節都涉及協助研究者遞交倫理審查資料。與倫理相關的工作有受試者招募，協助受試者知情，與受試者及其家屬的教育、聯絡、咨詢與商談，以及不良事件報告、管理文件資料等［3］。CRC在臨床試驗中承擔協助試驗管理、獲取知情同意、數據收集等工作，有利于確保臨床試驗的合倫理性、科學性、試驗數據可靠性［4］。
據2018年藥品與醫療器械臨床試驗管理與倫理審查高峰論壇報道［5］， 2017年各種規?，F場管理組織約50家。目前國內尚無針對CRC專業的大專、本科和碩士教育課程，也沒有系統的教育和培訓網站。2017年CRC登記人數達6781人，大多數CRC有醫藥相關背景，其中藥學、護理、臨床醫學和生物專業分別占47.75%、39.90%、3.52% 和2.76%。CRC在醫院負責的研究項目數量集中在2～3個；聘任模式多元化，由臨床試驗現場管理組織(Site management organization，SMO)派遣的CRC所占比例達73.33%。我國CRC規范化培訓現狀的調查結果顯示，不同公司CRC接受培訓的時間和頻率各異，其中基礎培訓時間1個星期、1個月、3個月和3個月以上的分別占的占6.9%、48%、27%和17%。培訓內容大多集中在藥物臨床試驗質量管理規范和法規(96%)、試驗項目相關培訓(89%)，CRC認為后續需加強培訓部分為臨床知識和藥理學知識(72%)、項目管理和領導力(62%)、法規(44%)和試驗項目(51%)［6］。雖然遞交倫理審查資料等與倫理委員會辦公室相關的環節不存在很大問題，但筆者最近幾年發現CRC遞交倫理資料仍存在諸多問題，現總結工作中遇到的問題和采取的針對性解決對策，為倫理同行提供參考，也從倫理角度為CRC能力提升提出建議。
1 CRC發展概況
CRC最早出現在美國［7］，在歐美及日本等發達國家已有30多年的歷史，在臨床試驗中的地位業已穩固，其在臨床研究中發揮著不可或缺的管理與協調作用［1，3，8］。隨著我國各項相關法規的不斷健全和國家藥物臨床試驗機構資格認證制度的改革，我國臨床試驗的整體研究水平得到了迅速提高，藥物臨床試驗事業正在快速發展。隨著我國對臨床試驗的倫理、質量與效率等各方面要求的提高，開展高質量的臨床試驗離不開分工合理、職責明確、團結協作的研究團隊，由此催生CRC。CRC在我國臨床試驗中也扮演越來越重要的角色，優秀的CRC已成為臨床試驗高質量完成的保證之一［9-10］。CRC行業在我國經短暫發展，其價值得到了國內臨床試驗行業的肯定。
2?CRC主要來源及其優缺點
我國CRC行業的發展不足十年，很多小型現場管理組織紛紛成立，其入職門檻低、培訓不合格、能力參差不齊。加上國內CRC職業定位不明確、流動性較大，使得研究者在CRC的管理方面遇到很多挑戰，影響了行業的健康發展。當前國內CRC來源較復雜，主要有以下四種。
2.1 現場管理組織提供
由第三方即現場管理組織派遣CRC是國際常用CRC管理模式?，F場管理組織為機構、合同研究組織和申辦者提供臨床試驗相關服務［11］，其職能類似于機構辦公室，包括質量保證、促進試驗進度、協調研究者與申辦者、人員培訓等?，F場管理組織常具備較成熟的管理模式和系統性的標準操作規程，委派CRC之前需對藥物臨床試驗質量管理規范、標準操作規程和研究方案進行嚴格培訓［11］，比申辦者或合同研究組織更具專業性。作為第三方現場管理組織不受申辦者干擾，獨立客觀公正地進行臨床試驗，是確保臨床試驗質量的重要一環。機構可通過與現場管理組織簽訂合同方式短期租賃CRC，在試驗期間CRC歸機構統一管理?，F場管理組織屬于新生事物，規模都較小，研究者和醫院領導層的熟悉度和認可度還不高，CRC參與臨床試驗產生的良好效果將提升其認可度?，F場管理組織直接和機構統一管理CRC各有利弊。機構可根據在研項目數和自身管理模式等實際情況選擇管理方式，既能與現場管理組織簽訂長期合作協議，又能靈活地依據項目短期租賃CRC。
2.2 機構聘用
國內已有部分機構采用自行聘用CRC的模式。CRC為機構的正式工作人員，當研究者承接項目時，在簽署臨床試驗合同時，與機構簽署CRC服務協議。一個CRC可同時承接3～4個在同一醫院開展的項目。這樣的聘用模式對機構而言，人員固定、便于管理、項目質量有保障。CRC本身為醫院工作人員，大多數為科研能力較強且有一定臨床經驗的醫師、護士、藥劑師，熟悉醫院的工作環境和工作流程，有利于溝通協調相關臨床試驗工作的開展。由于醫院內本身編制的原因，機構CRC的人員編制往往比較受限制，難以滿足實際需求。而且，CRC往往為研究護士或藥師，由于脫離了常規的護理或藥學工作，在職稱的評定過程中會面臨困難。因此，CRC考慮自身發展，往往出現流動性大，崗位不穩定的情況。
2.3 研究團隊或主要研究者聘用
2014年“廣東共識”中的藥物臨床試驗CRC管理所提及的“如果研究單位確需使用院外CRC，建議其聘用及管理由主要研究者決定，管理工作機構辦公室參與”［12］。最初常見的為主要研究者聘用研究生、科研秘書等作為其項目的CRC。此類CRC近似于院內工作人員，比較熟悉工作人員和環境，便于開展工作。但此類人員由于自身有本職工作，CRC作為兼職工作，有時候無暇顧及，難以保障試驗質量。目前還有一些主要研究者觀察到一些現場管理組織的CRC工作認真負責，工作能力強，自行聘用CRC為其工作。目前主要研究者自行聘用CRC已越來越少。
2.4 申辦者或合同研究組織提供
申辦者或合同研究組織希望能又好又快地完成試驗，為增加藥物上市的概率，其提供的CRC更重視臨床試驗的質量，但存在明顯的利益沖突。大型制藥企業常有獨立的臨床部門，其委派的臨床監查員與CRC、稽查員均來自同一企業，且常因委派了CRC而減少派遣臨床監查員頻次，此類問題均不利于臨床試驗的質量保證。鑒于研究者非常繁重的醫教研任務［13］，機構要求申辦者必須委派CRC，申辦者可能應付性派遣無法勝任工作的CRC，僅能開展基礎性工作，達不到應有效果。
2014年“廣東共識”中的藥物臨床試驗CRC管理提及“不建議采納申辦者直接聘用現場管理組織CRC到研究單位參與工作的方式；考慮到利益回避原則，院外CRC的聘用不允許臨床監查員兼CRC，申辦者/合同研究組織直接派遣CRC，現場管理組織與申辦者/合同研究組織存在利益關系?！保?2］除非對CRC的工作由現場管理組織自行承擔責任這一點達成共識，并為國家食品藥品監督管理總局所采納。針對此種CRC直接從屬于申辦者/合同研究組織，有利益的驅使而無法完全做到公正和對受試者的保護，這種模式應被逐步淘汰和取代。
3 存在的問題
3.1 醫學倫理基礎知識薄弱和不熟悉遞交流程
即使CRC獲得藥物臨床試驗質量管理規范培訓證書，并掌握一定醫學倫理基礎知識，但運用到實際工作卻存在很多問題，需重新溫習醫學倫理基礎知識，將理論和實踐更好地結合在一起。此外，CRC應認真閱讀流程信息，以最快速度熟悉醫院倫理委員會辦公室遞交資料的常規流程。
3.2 表格填寫困難
有的CRC不熟悉研究方案、知情同意書等基本信息，無法正確填寫初始審查申請表等較為復雜的表格。鑒于每家倫理委員會要求填寫的表格稍有不同，對于流動性大的CRC，很難快速適應新單位的表格內容。
3.3 資料準備不全
未認真閱讀遞交注意事項就匆忙準備資料，如果沒有同一醫院經驗豐富的CRC幫帶，很難首次準備完整的倫理資料。一些新聘CRC辦公文檔處理能力不足，常無法提供符合基本格式要求的資料，給審查工作進行帶來不便。
3.4 未按時遞交跟蹤審查資料
對有利于推進項目進行的修正案審查、違背方案和研究完成報告，CRC能較及時遞交審查資料。嚴重不良事件的首次報告大部分能及時遞交，但隨訪和總結報告常被拖延擱置，有的甚至將首次、隨訪和總結報告一起遞交。對項目進展無關緊要的年度進展報告和不利的終止/暫停研究報告，常需辦公室不停地督促CRC才得以草率遞交，有的非注冊項目甚至經催促以后依然無后續反饋。
3.5 其他問題
由于CRC收入低下、職業認同感不強、能力參差不齊、提升空間有限等問題，經常導致CRC頻繁更換，一系列問題又重復出現。倫理辦公室還需對新CRC進行培訓。
4 采取的對策
4.1 強化培訓醫學倫理基礎知識
將CRC倫理基礎知識不足的信息反饋給現場管理組織、機構或主要研究者等，強化今后對CRC倫理知識的培訓。QQ群或微信群及時發布倫理基礎知識或最新知識，讓CRC利用碎片化時間進行學習。CRC更應主動積極參加倫理審查等專業知識的培訓，并及時學習藥物、醫療器械臨床試驗對倫理審查提出的新要求。
4.2 主動或強制要求CRC輪轉倫理辦公室
新CRC入職后，應主動或被動到倫理委員會辦公室輪轉1～2周以實踐性熟悉整個倫理審查流程，特別要針對性培訓容易出問題的細節。
4.3 培訓本院倫理審查資料遞交流程
2014年“廣東共識”中的藥物臨床試驗CRC管理中所提及的“院外CRC人員資質需遞交倫理委員會備案”［12］，包括但不限于雇傭關系證明、CRC培訓證書、個人簡歷、上級聯系方式。為使新CRC盡快熟悉本倫理辦公室常規流程，督促其認真學習簡單易懂的藥物、醫療器械臨床試驗PPT版遞交資料流程及注意事項，該PPT還包含了全部所需資料的文檔模板，以便盡快提交符合要求的倫理審查資料。
4.4 建立QQ群或微信群及時交流
納入全部本院在研和擬遞交項目的CRC和對應臨床監察員，倫理辦公室人員及時回答非PPT常規問題及疑問，同時鼓勵熟悉本院流程的CRC回答問題，為CRC提供互幫互助的平臺。鑒于筆者經常遇到CRC無修改倫理資料的權限，無法將倫理辦公室反饋修改信息準確地傳達給臨床監察員，此類群也為由申辦者/合同研究組織的CRC與臨床監察員提供交流平臺。
4.5 協助修改電子或紙質版資料
為更高效地幫助CRC遞交合格倫理審查資料，辦公室工作人員參與整套資料的修改，可選擇性地提供電子協同辦公系統修改，也可直接在送審紙質版資料上詳細修改，確保一次性修改到位，減少CRC反復修改以提高效率。并提供最終簽字版電子文檔格式和內容的確認，避免有些CRC或對接的臨床監察員無法正確理解修改內容的情況發生。
4.6 建信息化平臺
信息化手段有助于解決CRC遞交倫理審查資料遇到的很多瑣碎問題，但遞交資料的質量仍與CRC能力關聯。對于有條件采購信息化平臺的倫理委員會辦公室，平臺將為CRC搭建與倫理委員會辦公室人員的直接遠程交流，雙方都能直觀地了解遞交資料進度；CRC可直接上傳最終的電子版資料，綠色環保，方便倫理委員審查。平臺可設置定時以郵件和短信方式給CRC發送提前準備資料的信息，有助于按時遞交年度/定期進展報告。
5 結語
我國CRC行業出現還不到十年，隨著臨床試驗規模的日益擴大和質量要求的提高，借鑒歐美成功經驗引入CRC在一定程度上可提高藥物、醫療器械臨床試驗質量。鑒于目前CRC來源復雜、待遇偏低、能力參差不齊、流動性大等短板，導致其遞交的倫理審查資料存在諸多問題。筆者所在倫理委員會辦公室遇到的上述問題具有普遍性，針對性地采取相應措施可提高CRC遞交倫理審查資料的質量，但CRC作為臨床試驗家族中的一員，自身更應加強醫學倫理知識的學習，進一步提升專業技能。倫理委員會辦公室人員今后必將與CRC有更多的工作接觸，仍需很長時間來磨合，只有CRC整體能力得到提升，上述問題才能從根本上得以解決。CRC行業的發展必將提升遞交倫理審查資料的效率。因此，正視與發達國家間的差距，需相關部門采取有效措施，使CRC的培訓、使用和管理逐步走向規范、科學的適合我國國情的道路，最終使我國的藥物、醫療器械臨床試驗水平能真正與國際標準接軌。
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