發稿時間：2019-04-09 來源：中國醫學倫理學
作者：徐懿萍，王譯鋒，殷衛紅(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)?
選自：中國醫學倫理學 2018年8月 第31卷 第8期 1044-1047
基于倫理委員會視角，梳理了臨床研究協調員管理中存在的問題，如入職門檻偏低、培訓不足，與患者及受試者溝通能力欠缺；定位不清，職責與角色分工不明；流動性強，人員隊伍極不穩定等。綜合各臨床研究機構及臨床試驗現場管理組織公司的臨床研究協調員管理規范，提出加強臨床研究協調員管理的舉措與規范，包括提高臨床研究協調員入職門檻與加強培訓；明確角色與分工；細化臨床研究協調員臨床研究過程中的職責等，以提高其與臨床研究受試者溝通過程中的倫理關注及受試者權益保護，進而提升臨床研究質量。
Key words：Clinical Research／Clinical Research Coordinator(CRC)／Ethics Committee
臨床研究協調員(Clinical Research Coordinator，CRC)是臨床研究工作中的一員，是輔助研究者，是專門對臨床試驗全過程進行協調的職業，在整個研究團隊及臨床研究過程中的地位和作用也逐步明確［1］。
近年來，隨著我國臨床研究的重要性得到越來越多研究人員的認可，與國際接軌的、規范化、標準化、流程化的臨床研究對倫理、科學及研究效率都提出了更高的要求，對于整個臨床研究的全過程協調就顯得尤為重要。因而借鑒國外的臨床研究經驗，由CRC參與的臨床研究管理模式也逐步得到認可與推廣，與此同時，CRC在臨床研究中的重要角色也引起了廣泛的關注。本文從倫理委員會工作者的角度，探討CRC在臨床研究中的角色定位與職責分工，梳理其中存在的問題，探討其管理及保障臨床研究良好實施的建議。
1 國內外臨床研究中CRC的角色定位
1.1 CRC在臨床研究中的重要作用
在臨床研究中，CRC 主要起著輔助、協調的作用，很大程度上充當研究者助理，非醫療工作的執行者和實施者。2010年，美國國立衛生研究院臨床中心將研究護士進行角色定義，分為臨床研究護士(Clinical Research Nurse，CRN)和臨床研究協調員(Clinical Research Coordinator，CRC)，并明確CRC主要負責試驗協調和數據管理，包括受試者招募及注冊工作，維護試驗執行的一致性和數據的完整性，履行管理機構的要求及完成相關報告［2］。同時，又是研究者、患者、申辦者乃至臨床研究機構各部門之間的協調者、聯系人，成為臨床研究中不可或缺的重要角色。通常，CRC的工作涵蓋整個臨床研究的全過程，包括臨床研究的文檔準備與管理、倫理審查資料的準備及與倫理委員會的聯系溝通、病例報告表(CRF)等資料的填寫與核對等，以保證臨床試驗的合理性、科學性及試驗數據的可信度等。
1.2 CRC協助研究者維護受試者的權益
在Arlene M.Davis等的研究中，將CRC比喻為受試者權益的保護傘［3］，使臨床醫生從繁重的醫療服務提供者與特定臨床試驗的具體實施者的雙重角色中解脫出來。同時，由于發達國家的國民健康保險覆蓋率較高，參加臨床試驗對于受試者而言其獲得的利益相對較??；并且，由于醫療體制的不同，患者到大醫院就診存在等待時間長、醫生看病時間短、醫學專業術語難以理解，對先進檢查、治療設備恐懼等問題［4］。因此相較于發展中國家，受試者的招募更為困難，依從性也相對較差。通常認為，CRC比臨床醫生更容易與患者進行交流，在知情同意的同時，也更有充裕的時間說明試驗情況，幫助患者分析并權衡利弊，充分解釋可能出現的風險和可采取的防范措施；合理安排并通知患者到醫院隨訪的時間；保證患者在隨訪期完成研究方案中規定的各項檢查等。
1.3 CRC對于提高臨床研究效率的保障
在臨床研究的實施過程中，CRC在很大程度上可幫助研究者安排并協調研究進度以及受試者的管理。例如，協助受試者招募篩選以及信息登錄；協助安排受試者隨訪日程，確保在方案要求的隨訪時間窗內完成隨訪及各項檢查；對于采用中心試驗室檢測的研究，CRC 可協助進行臨床研究樣本的保存運輸等環節；確保及時正確的數據轉錄，如填寫紙質及電子CRF，及時發現可疑的數據并與研究者溝通; 協助研究者做好監察、稽查和視察前的工作安排和現場接待等。
2 CRC管理中存在的問題
國際“臨床研究專業學會”(Association of Clinical Research Professionals，ACRP)在1995年開展的一項CRC工作分析調查結果顯示，CRC的工作涉及11大類128項任務［1］。CRC 的工作氛圍與其所在的國家與地區、隸屬工作單位、其個人專業背景，以及具體的試驗項目等因素而有所差別，而ICH-GCP(藥品臨床試驗質量管理規范國際協調會議)、GCP(藥物臨床試驗質量管理規范)以及其他法規中，很少對CRC的重要作用及職責進行正式描述。在我國，CRC的角色雖然在臨床研究中已普遍認同并廣泛使用，但尚未形成統一規范的管理模式。且由于CRC需協助研究者知情同意、安排隨訪等，與受試者的直接聯系與溝通交流時間較多，其自身素質與職業能力將直接影響臨床研究的質量，甚或造成的倫理問題不容小覷。
2.1 CRC入職門檻偏低、培訓不足，與受試者溝通能力尚欠缺
目前，我國關于CRC的專業背景尚無具體要求，通常只要求具備醫學相關專業背景即可，實際從業人員主要為醫學、護理學、藥學等［4］，其中護理學和藥理學居多。此外，由于目前無論是國家層面，還是行業規范均缺乏明確、統一的從業要求和規范，致使CRC從業門檻較低，人員業務素質普遍不高。
同時，CRC從業人員缺乏固定、統一的培訓，其職前與職后培訓主要由其所屬的公司自行開展。因此，很大程度上依賴于其所依托公司的管理和運營情況。具有一定基礎、運行良好的跨國公司，對于CRC的管理與培訓相對系統而嚴格。例如，很多跨國公司規定CRC必須進行入職培訓，包括臨床研究所涉及的各項法律法規及規范制度以及公司的內部管理流程等，特定專業培訓如藥品管理或樣本管理，同時還會提供2~3月的入職前的見習、實習、帶教等培訓，以避免單純的理論教學所帶來的可能與實際操作脫節的情況，最大限度提高CRC在實際臨床研究中的應變能力。但大部分公司對CRC的培訓尚不到位，尤其是在行業發展旺盛且人員缺乏的階段，人員流動頻繁，培訓往往是最容易被省略的工作程序。
此外，CRC的培訓中針對如何與受試者溝通、如何保護受試者隱私等方面的培訓內容不足，甚至缺失，致使臨床研究過程中，受試者權益保護等問題存在一定隱患。
2.2 CRC定位不清，職責與角色分工不明
在臨床研究中，CRC的職責分工及定位一直是困擾研究者及研究機構的主要問題。通常認為，CRC作為研究者的輔助角色，只能從事除醫療工作之外的研究工作，但對于其工作細則尚缺乏統一而明確的規定。因此，在臨床工作中，哪些工作必須由研究者完成、哪些由CRC完成、哪些由臨床研究助理(CRA)完成在業內尚未達成共識。在部分臨床研究實施的過程中，由CRC直接參與受試者招募、實施受試者知情同意、實施受試者隨訪的問診等現象也時有出現。
此外，由于CRC行業的興起與盛行，不少臨床研究合同組織(CRO)公司紛紛成立子公司以實施SMO的管理模式，開展第三方派遣CRC業務。這一現象，在監管部門及臨床研究機構都引起了不少反響，申辦者角色與研究者角色均由同一公司或無法避免利益沖突的公司實現，是否違反臨床研究規范與原則，則成為討論的焦點。
2.3 CRC流動性強，人員隊伍極不穩定
隨著臨床研究質量要求的不斷提高，臨床研究機構對于CRC的需求也日益增多。有研究顯示，目前全國從事CRC工作的從業人員已達5000余人，但市場需求10000人左右，因此仍有很大的需求缺口。市場需求的不斷增大，企業之間針對人員需求的價格競爭，是導致CRC人員流動的直接因素。
同時，由于我國CRC行業歸屬問題的不確定性，不少CRC從業人員經過2年左右的CRC經歷之后，即會選擇轉為CRA或質量保證(QA)等更高技術含量的工作，導致CRC隊伍的不穩定性增大。往往一個為期2年的臨床研究至少會面臨一次因CRC離職而導致CRC的更換，可能導致研究實施過程中受試者隨訪安排、溝通交流受到影響，進而影響研究質量與進程。
3 關于臨床研究中CRC規范管理的建議
鑒于CRC在臨床研究中的重要作用，CRC從業人員應當具備一定的能力儲備，并進行系統規范的培訓。培訓內容應除基本的GCP、醫學倫理相關法律法規等規范性文件以及公司內部管理規范之外，還應涵蓋針對研究機構內部管理與工作流程、針對與受試者溝通的培訓，使CRC全面深入地了解臨床研究機構并熟悉其工作流程，包括研究機構人員組成、基本研究設施、倫理委員會工作流程等。
同時，對于CRC的從業資質應有明確規定，建議從行業規范的層面，對CRC從業資質進行考核并認證，以確保其從事臨床研究的能力；同時，形成CRC統一規范的標準操作流程(SOP)、良好的個人發展計劃及職后培訓計劃，從而保證CRC隊伍的穩定性與成熟度。
3.2 明確CRC的臨床研究中的角色、分工與職責
CRC作為研究小組成員，在臨床研究過程中通常需要承擔多種職責或角色。CRC的研究工作須由主要研究者(PI)授權，并在授權書中明確注明其可承擔的工作，并根據研究方案在PI直接監管下，從事非醫學判斷的后勤工作。如試驗開始前的文檔整理、與IRB(倫理委員會)溝通協調等。同時，建議列出負面清單，即明確哪些工作不得由CRC承擔，如受試者知情同意、實驗室相關的儀器操作等工作，并列出相關清單，明確并限定CRC在臨床研究中的職責。如：
3.2.1 文檔準備與整理
包括研究機構所有參與研究的每位成員最新的簽名簡歷的收集與準備，與IRB進行協調與溝通的文檔準備等。
3.2.2 財務管理
資深CRC可能被授權參與臨床研究研究費用管理以及相關費用如化驗檢查費、受試者交通費等報銷手續辦理等。
3.2.3 研究者會議以及啟動會
協助PI組織臨床試驗的全體研究者會議，包括方案討論會議、中期分析與總結會議的相關會務工作，以及各項文檔資料的準備。
3.2.4 協助知情同意過程及知情同意書(ICF)管理
負責協助研究者處理一些與ICF相關的非專業性事務。如確保最新版的ICF備量充足、協助安排ICF簽署時間和地點、核對ICF簽署姓名與時間是否正確、確認受試者是否簽署最新版的ICF等。同時，嚴禁CRC單獨、直接實施受試者的知情同意工作。
3.2.5 受試者招募與隨訪安排
協助PI進行一些非專業性工作。如通過各種途徑辨別潛在的受試者；協助研究者對受試者開展醫學常識及研究相關內容介紹，如向受試者介紹研究的重要性、大致情況及可能的受益；詢問受試者對研究的期望，幫助其建立現實的預期；告知受試者在研究中的職責；與受試者協商簽署知情同意書的時間；強調安全性、不良事件(AE)報告、按要求服藥(記錄研究日記)的重要性；強調方案要求和方案的依從，叮囑受試者保持可聯系狀態等。按照方案要求，保證訪視日期在時間窗內，協調受試者、研究者、輔助科室三方的時間，安排并通知受試者的訪視時間以及一些特殊要求，如實驗室檢查前的禁食、填寫并攜帶研究日記等。當受試者失訪或拒絕訪視時，應至少保證聯系受試者2次以上，并保留記錄及證明信件等。
3.2.6 研究資料管理與CRF填寫
協助PI管理研究資料，包括各種來往信函、實驗室檢查化驗單的復印等；各項文書工作的整理與核對，包括受試者篩表、入組登記、藥品發放記錄、病程記錄、受試者納入名單整理與核對；確保研究者在相應的表單上簽署姓名與時間；確保訪視期間，受試者所有信息均被收集并記錄；協助研究者清點返還的藥片；負責CRF的轉錄與填寫。保證所有研究資料包括CRF始終在研究者的監控之下，CRC不得將任何研究資料帶離研究機構。
3.2.7 其他職責
在實際臨床研究中，CRC還可能承當更多與實驗室相關的職責。如實驗室標本如血液、尿液、組織等在運至中心實驗室前，要進行正確標記、包裝和保存；定期與快遞工作人員或中心實驗室聯系，以便及時收到檢驗報告單；在研究結束后，CRC應與CRA一起對所有文檔進行核對，以確保文檔的完整，并協助研究者完成文檔的歸檔工作。
綜上所述，CRC作為研究的輔助人員，同時作為研究的助理，在臨床研究過程中應給予受試者更多的倫理關注，應與受試者建立良好的關系，把受試者的安全放在首位，并盡量使受試者獲得最大受益，同時表現出積極的態度，對受試者參加試驗表示敬意和感謝［5］，對試驗和受試者的參與保持熱情，對每位參與試驗的受試者都當成整體的“人”來看待。鼓勵進行開放式溝通，與受試者建立相互信任、支持的關系。同時，CRC在臨床研究中的角色應獲得相應的法律地位，建議在GCP等相關法律法規或規范中予以確定其權利與義務。行業協會、研究機構以及CRC所依托的企業，應制定更為嚴格的入職條件及監督管理制度，最大限度規范CRC管理，提升其對受試者權益保障的意識，進而保障臨床研究的順利實施。
參考文獻
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［2］鄧靜，劉艷丁，李菲菲，等．美國臨床科研護士角色對我國的啟迪［J］．護理研究，2013，27(4) : 1143-1145．
［3］王天勛，毛益民，宮嚴華，等．在我國藥物臨床試驗機構建設中引入國際通行管理模式［J］．中國新藥雜志，2012，21(7) : 728-731．
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［5］Davis AM，Hull SC，Grady C，et al．The invisible hand in clinical research: The study coordinator’s critical role in human subjects protection［J］．J Law Med Ethics，2002，30(3) : 411-419．
