發稿時間：2019-04-09 來源：中國醫學倫理學
作者：姚賀之，訾明杰(中國中醫科學院西苑醫院臨床藥理研究所)
選自：中國醫學倫理學 2018年7月 第31卷 第7期 879-882
臨床研究不同于日常診療，臨床醫生與臨床研究者的角色因職責不同而有所區別。從臨床研究和日常診療工作的人員資質要求、活動實施流程以及角色沖突平衡等方面，對臨床醫生與臨床研究者的角色與差異進行比較分析，加深臨床醫生對其不同角色內涵的理解和把握，增強臨床醫生作為臨床研究者的責任意識，提高臨床研究質量。
Key words：Clinician／Clinical Investigator／Clinical Research
臨床醫生開展臨床研究具有重要意義，是決定其能否站在醫學發展前沿、引領醫學發展的決定因素?？梢哉f無臨床研究，無以造就好醫生［1］。目前除藥物I期臨床試驗在專門病房集中進行外，其他臨床研究多由臨床醫生在日常診療工作中兼顧進行。然而，當前臨床診療與臨床研究仍被定義為各自獨立的活動，在倫理、方法學和組織實施等層面具有明顯的區分界定。臨床醫生在開展臨床診療與臨床研究時，面對“臨床醫生”與“臨床研究者”的身份轉換，應對其不同的角色內涵有所把握。
臨床醫學研究不同于日常診療，早在1978年的《貝爾蒙特報告》［2］中就對臨床醫學研究與日常診療的范疇進行了界定?！叭粘Ｔ\療”指為增進患者健康而采取的診斷、預防性干預或治療措施，這些措施多已被臨床指南所推薦或已成為較公認的診療常規，其效果把握度較高。而“臨床醫學研究”旨在驗證假說、獲得結論、增進知識，一般具有一份正式的方案，包括研究目標以及相應的研究過程?？梢?，雖然臨床醫學研究和日常診療的終極目標均為促進全人類的健康福祉，但其著眼點和實現路徑有所不同：臨床研究關注的是具有某一特征的均一化的群體，提供的是格式化的干預策略，其當前重點在于取得高質量的研究數據以驗證假說，得出結論，進而形成泛化的智識；在這個過程中，受試者的個性化需求被淡化。日常診療關注的是患者個體，需要及時回應患者的訴求，結合患者的病情和個體情況，運用當前已被證實或推薦的最佳個體化診療方案，改善患者的疾病狀況，使其盡快恢復健康；在此過程中，患者的個體化意識鮮明?；谏鲜鼋缍?，下面將從人員資質要求、活動實施流程以及角色沖突平衡等方面，對日常診療和臨床研究中相應的“臨床醫生”與“臨床研究者”的角色轉化和差異進行簡要探討。
1 資質要求
《中華人民共和國執業醫師法》［3］ (以下簡稱“《執業醫師法》”)所限定的“醫師”是指“依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在醫療、預防、保健機構中執業的專業醫務人員?！奔匆笈R床醫生具有醫師資格證書和醫師執業證書，二者分別提供了醫療技術和行政方面的保障。因此，具備一定的醫療執業水平、良好的職業道德和身體素質是對臨床醫生的基本要求。
《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》［4］中明確規定了“研究者的資格、經驗、技術能力等是否符合試驗要求”是倫理委員會應重點審查的內容之一。另外，《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)［5］也對臨床研究者的資質提出了具體要求: ：除具備上述醫師資質外，一般還應具有相應的專業知識和經驗、GCP及醫學倫理等相關培訓經歷，以確保臨床研究者具備研究相關的專業能力、熟悉并遵守國家有關法律法規與道德規范、具備受試者保護意識。上述要求是由臨床醫生向臨床研究者角色轉化的基本資質要求，是成為臨床研究者的“準入門檻”。
2 實施流程
臨床醫生和臨床研究者均需在滿足各自角色的基本資質要求后，方可進入具體工作實施階段，即接診/處理一位患者或主持/參與一項具體的臨床研究。以下將依照工作開展的流程比較二者的角色差異。
2.1 前期準備
日常診療工作是在實踐中不斷反思、學習、改進的螺旋上升過程，從踏入臨床工作的第一天起，不斷積累臨床經驗、跟進學科發展動態、提升專業知識技能、加強團隊建設、增進溝通技巧就已成為每位臨床醫生執業生涯的永恒功課，臨床診療活動既無需特殊準備，又無時無刻不在準備著。相比之下，臨床研究實施前的常規準備工作相對程序化。結合對臨床研究的觀察體會，筆者嘗試總結了以下5個主要問題(見表1)，希望可幫助臨床研究者對前期準備情況進行自查。
表1臨床研究前期準備自評表
2.2 實施內容
依照循證醫學的理念，臨床醫生應實時根據患者的實際情況，綜合當前所能獲得最好的研究證據、醫師的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值觀和愿望，為其提供最佳醫療決策?？梢?，日常診療具有個體性、針對性、綜合性以及變動性等特征。相比之下，臨床研究須遵守臨床科研方法學的基本原則，其研究過程一般相對統一化、固定化，二者在具體實施流程和內容上的差異主要體現在以下方面(見表2)。
表2臨床研究和臨床診療的具體實施差異
以下就表格中的主要內容展開論述：
? 接診途徑：受試者招募是臨床研究的重要環節，這其中涉及招募途徑和招募信息的合規性、知情同意的告知與簽署、受試者隱私保護等倫理問題，相關法律、法規、指南等對此均作了詳細規定，并隨著科技信息的發展和醫學研究領域的拓展而不斷更新。在日常診療工作中，醫師出于醫療目的，其本人或任何可能協助診療的醫護人員均可相對自由的接觸大量的患者數據; 而在角色轉變時應特別注意臨床研究中受試者隱私保護的問題。出于研究目的的數據使用應遵守臨床研究的相關權限規定，避免借由醫師職位之便，損害受試者的隱私安全。
? 干預措施：一般臨床研究多采用標準化的干預措施，這在一定程度上與患者的個體化診療訴求相悖；另外，受試者本身、環境、臨床研究者、治療等多種因素均會對受試者的依從性產生影響，從而影響研究的進展和質量。因此，臨床研究中對受試者的定期訪視和維護力度遠大于日常診療工作。臨床醫生在面對角色轉換時應做好充分的準備，保證足夠的時間、精力和相關支持完成研究工作。美國學者Beth以試驗完成的關鍵要素為組分，從受試者角度構建了臨床試驗參與率(Clinical Trial Participation Participation，CTP)這一指標，以公式形式表達CTP=(自主意識+教育程度)+(信任程度+醫患關系+交流溝通)/(風險+不便)［3，6］。而從臨床研究者的角度，合理的研究方案、合理的受試者篩選、良好的醫患關系、積極的不良反應處理以及督導管理和教育都將會對受試者依從性產生積極的影響。
? 記錄要求：在日常診療中使用的門/急診病歷和住院病歷需遵照《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》［7］進行管理，其中對于病歷書寫規范作了詳細規定。而研究病歷是臨床研究中為適應快速準確的研究數據采集，以及可留存在研究中心的需求而產生的。另一種研究數據的記錄載體為病例報告表(Case Report Form，CRF)，其盡量以編碼的方式收集分類型數據，減少文本型數據，旨在滿足統計分析所需。另外，CRF也用于向申辦方報告受試者數據，故為保護受試者隱私，其上不應出現受試者的相關個人信息。研究病歷和CRF表的填寫均應遵照其相應的填寫要求，真實、準確、完整、及時、合法地填寫，以便于后續統計工作。
? 質量控制：質量控制的本質在于通過對成果產品形成全環節的合規性控制，消除各環節所有缺陷因素，從而保證最終成果產品的質量?；诖?，在臨床研究和日常診療中均形成了多層次、多環節、多手段的質量控制規范和評估體系。相較于臨床診療應努力實現個體患者的高質量健康管理；臨床醫生在臨床研究活動中應對實施過程的合規性，以及數據記錄的及時性、準確性、完整性給予足夠重視。
? 報告要求：在臨床研究中如發生嚴重不良事件(SAE)或非預期事件，研究者應立即對受試者采取適當的治療措施，同時向有關部門報告。另外，在研究過程中應依照倫理委員會的要求，及時提交年度進展報告、方案違背報告、修正案報告、結題報告等。上述要求均旨在保證臨床研究的科學性和安全性。而在日常診療中，需要遵照診療常規和相應的要求進行該部分工作，如疫情上報應遵照《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》［8］的相關規定。
3 角色平衡
臨床診療與臨床研究活動的界定使臨床醫師不可避免地面臨著雙重角色身份的沖突。倫理問題和方法學差異是其沖突的主要方面?！敦悹柮商貓蟾妗罚?］構建了當今臨床醫學研究的核心倫理原則：自主原則(the Principle of Autonomy)、行善原則(the Principle of Beneficience)、避害原則(the Principle of Nonmaleficience)、公正原則(the Principle of Justice)。實際上，臨床研究的不確定性使其很難充分滿足以上原則要求，尤其對于行善原則。如能重新評估臨床研究的倫理要求，以自主和避害原則為主要指導，改變當前傳統研究模式下以研究者為主導、高強度試驗監測的現狀，以受試者為主導、基于風險的研究監測將使臨床研究更易在日常診療中開展。
在方法學層面，基于循證醫學的臨床研究和基于個體論治的臨床診療應相互借鑒，近年來，比較效果研究(Comparative Effectiveness Research)、真實世界研究的開展，對于患者報告結局(Patient-Reported Outcomes，PRO)的關注使臨床研究更貼近日常診療；臨床診療也在不斷借用、發展臨床研究中的相關概念，規范日常醫療工作。
因此，研究理念的更新和方法學的進步將不斷平衡臨床診療與臨床研究的角色沖突，為當前和未來的患者個體與群體帶來最大獲益。
4 小結
綜上所述，臨床研究不同于日常診療，臨床研究者的角色責任與臨床醫生部分重疊又更具挑戰。臨床醫生應擔負起開展臨床研究、改善臨床實踐的重要使命。醫學的進步終需臨床研究的推動，但必須是符合倫理、科學及法律之嚴謹的臨床研究。臨床研究者與臨床醫生之間并不是簡單的角色轉換，應始終將患者/受試者的健康和權益作為首要考慮，意識到當下的每一份研究數據對未來醫療決策、未來患者可能產生的“蝴蝶效應”。因此，加深臨床醫生對其不同角色內涵的理解和把握，增強臨床醫生作為臨床研究者的責任意識，對于提高臨床研究質量勢必具有重要的意義。
參考文獻
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［8］國家衛生計生委疾病預防控制局．中華人民共和國傳染病防治法實施辦法［Z］．1991．
